La calcolosi della colecisti o colelitiasi è la presenza di uno o più calcoli (calcoli biliari) nella colecisti. Nei paesi sviluppati, circa il 10% degli adulti e il 20% delle persone > 65 anni sono portatori di calcoli biliari. Negli USA, la calcolosi della colecisti è la causa più frequente di ospedalizzazione e la patologia più costosa. Ogni anno vengono effettuate più di 500.000 colecistectomie.

La presenza di calcoli biliari tende a essere generalmente asintomatica. Attualmente, in relazione alla possibile insorgenza di complicanze legate all’intervento di colecistectomia, l’atteggiamento per la colelitiasi asintomatica è l’astensione terapeutica, tranne nei casi di colecisti a porcellana (per l’elevato rischio di cancro della colecisti, 25%) e di adenomi della colecisti di diametro > di 1 cm.

I fattori di rischio di comparsa della calcolosi della colecisti comprendono il sesso femminile, l'obesità, l'età avanzata, l'etnia indiana americana, una dieta di tipo occidentale e un'anamnesi familiare positiva.

Sintomatologia

Circa l'80% della popolazione affetta da calcoli delle colecisti è asintomatica. Nei restanti casi, i sintomi variano dalla semplice difficoltà digestiva (dispepsia) con gonfiore addominale (meteorismo), alla colica biliare, alla infezione della colecisti (colecistite), fino ad alla infezione delle vie biliari (colangite), pericolosa per la vita. La colica biliare è il sintomo più comune.

In alcuni casi, i calcoli possono passare attraverso il dotto cistico senza dare sintomi. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la migrazione dei calcoli biliari porta all'ostruzione del dotto cistico, che, anche se transitoria, causa una colica biliare. La colica biliare inizia molto spesso con dolore colico al quadrante superiore destro dell’addome, ma può localizzarsi in altre parti. Il dolore è spesso mal localizzato, soprattutto nei diabetici e negli anziani. La sintomatologia dolorosa si può irradiare al dorso ed alla spalla omolaterale. Le coliche biliari Iniziano improvvisamente, diventano intense entro 15-60 min, restano stabili (non più andamento colico) fino a 12 h (spesso < 6 h), poi tendono a scomparire gradualmente in 30-90 min, lasciando un residuo dolore sordo. Il dolore è solitamente abbastanza grave da far rivolgere i pazienti al pronto soccorso per una terapia antalgica. Nausea e vomito sono sintomi frequenti, ma la febbre e i brividi non si verificano a meno che non si è sovrapposta una colecistite. Tra gli episodi acuti, i pazienti si sentono bene.

Sintomi gastro-intestinali aspecifici, tra cui eruttazione, gonfiore addominale, dispepsia (difficoltà digestiva) e nausea, sono stati attribuiti in modo impreciso alla colelitiasi. Questi disturbi sono frequenti, ma con un'uguale prevalenza nella colelitiasi, nella malattia ulcerosa gastroduodenale e nei disordini funzionali del tratto gastro-intestinale.

Diagnosi

Nei pazienti affetti da colica biliare, l'ecografia addominale è il metodo di scelta per individuare i calcoli colecistici perché presenta una elevata  precisione diagnostica ed una assoluta mancanza di invasività. L'ecografia rileva anche con precisione fango biliare. La TAC e sopratutto la Risonanza Magnetica Nucleare  sono esami di seconda istanza, in caso di dubbi diagnostici dopo una ecografia eseguita correttamente, per visualizzare la via biliare principale che non può essere vista bene con l’Ecografia. I test di laboratorio di solito non sono di aiuto; in genere, i risultati sono normali a meno di insorgenza di complicanze. Calcoli biliari asintomatici e fango biliare sono spesso rilevati incidentalmente quando l'ecografia viene eseguita per altri motivi. Circa il 10-15% dei calcoli biliari sono calcifici e visibili all'esame Radiografico addominale standard.

Prognosi

I pazienti con calcolosi colecistica asintomatica diventano sintomatici con una frequenza di circa il 2% l’anno. Il sintomo che si sviluppa più di frequente è la colica biliare piuttosto che una complicanza maggiore biliare. Una volta comparsi i sintomi biliari, è probabile che recidivino; il dolore si ripresenta nel 20-40% dei pazienti/anno, e fino all'1-2% dei pazienti/anno sviluppa complicanze quali colecistite, calcolosi della via biliare rincipale (coledocolitiasi), colangite e pancreatite biliare.

Trattamento

Chirurgia

La chirurgia può essere eseguita con  tecnica aperta o laparoscopica.

La colecistectomia aperta, è un intervento sicuro ed efficace, ma comporta una grande incisione addominale sottocostale destra ed è seguita da una lunga convalescenza ed un discreto dolore post-operatorio. Il suo tasso di mortalità è di circa lo 0,1% se effettuata in elezione.

La colecistectomia laparoscopica rappresenta attualmente il trattamento di scelta della calcolosi della colecisti sintomatica. Mediante l'utilizzo di ottiche e strumentazioni endoscopiche ed attraverso piccole incisioni addominali, la procedura è meno invasiva della colecistectomia a cielo aperto. Il risultato è una convalescenza più breve, un fastidio postoperatorio ridotto, risultati estetici migliori e nessun aumento della morbilità o della mortalità. La colecistectomia laparoscopica viene convertita in una procedura aperta nel 2-5% dei pazienti, generalmente perché l'anatomia biliare non può essere agevolmente identificata o a causa di una complicanza che non può essere gestita per via laparoscopica. L'età avanzata non è più una controindicazione assoluta all’intervento di colecistectomia laparoscopica ma è correlata alla presenza di comorbilità (patologie cardiache, renali, insufficienza respiratoria cronica, diabete ecc) che possono complicare il decorso post-operatorio.

Trattamento conservativo dei calcoli biliari

Nei pazienti che rifiutano l'intervento chirurgico o per i quali il rischio operatorio è elevato, i calcoli della colecisti possono talvolta essere sciolti mediante la somministrazione orale, per molti mesi, di acidi biliari. I migliori candidati per questo trattamento sono quelli con calcoli piccoli radiotrasparenti (più probabilità di essere composti da colesterolo) e con una colecisti funzionante, non esclusa (indicata dal normale riempimento rilevato durante la Risonanza Magnetica o la Colecistografia orale).

L'acido ursodesossicolico 8-10 mg/kg/die dissolve l'80% dei piccoli calcoli di dimensioni < 0,5 cm di diametro, in numero non superiore a 2-3 entro 6 mesi. Per i calcoli più grandi (la maggioranza) o più numerosi, la percentuale di successo è molto più bassa, anche con dosi più elevate di acido ursodesossicolico. Inoltre, anche dopo un'efficace dissoluzione, i calcoli si riformano nel 50% dei casi, una volta sospesa la terapia, entro 5 anni.

Perché quindi operarsi se si è affetti da calcoli sintomatici alla colecisti?

Per prevenire l’insorgenza di complicanze (colecistite acuta, calcolosi della via biliare principale per migrazione dei calcoli dalla colecisti, colangite, pancreatite acuta biliare) e perché la colecistectomia laparoscopica, se effettuata da mani esperte, è un intervento sicuro, con una bassa incidenza di complicanze ( intorno al  2-3 % dei casi), che può essere portato a termine nella quasi totalità dei pazienti e perché comporta una rapida ripresa post-operatoria con una convalescenza breve e risultati estetici soddisfacenti.